Ukoliko nalaz koronarografije (v. 'koronarografija') pokaže karakter koronarne bolesti (v. 'ateroskleroza' i 'koronarna bolest') takav da zahtijeva kardiohirurški tretman, bit će Vam ponuđena bypass-operacija (bajpas-operacija) kao modalitet tretmana.  Procjenu o revaskularizaciji daje intervencijski kardiolog, a u nekim slučajevima intervencijski kardiološki konzilij. Povremeno je neophodna dodatna konsultacija kardiohirurga, ukoliko postoje dileme oko tehničkih mogućnosti izvođenja operacije.

Nakon prijema u bolnicu i smještanja u bolesničku sobu, bit ćete podvrgnuti predoperacijskoj pripremi. Ona podrazumijeva vađenje uzorka krvi radi uvida u određene laboratorijske nalaze, po potrebi konsultacijske preglede ljekara drugih specijalnosti (neurologa, pneumoftiziologa i sl.), obavezan predoperacijski ultrazvuk srca (v. 'ultrazvuk srca' ili 'ehokardiografija') i predoperacijsku pripremu u užem smislu. Ona, pak, podrazumijeva pred sam dan operacije higijensku pripremu (kupanje, brijanje) i pražnjenje crijeva, najčešće pomoću laksativnog sirupa.

Na dan operacije bit ćete odveženi u kardiohiruršku salu, gdje ćete biti podvrgnuti općoj anesteziji (bit ćete uspavani). Potom će početi operacija. Operacijom se otvara prsni koš rezom preko sredine prsne kosti (uzdužno) i zahvatom na samom srcu (v. dalje). Kada operacija bude završena, iz operacione sale bit ćete transportirani u jedinicu intenzivne njege. Tamo će se obaviti buđenje i prvo ustajanje, te ćete ostati na promatranju 24-48 sati. Nakon vađenja drenova (plastičnih cjevčica postavljenih preko kože u prsni koš tokom operacije) i drugih priprema, bit ćete premješteni na kardiovaskularni odjel. Tamo se nastavlja bolnička njega, koja podrazumijeva kretanje, uzimanje odgovarajućih lijekova, fizikalne vježbe, vježbe disanja, uzimanje uzoraka krvi za laboratorijske nalaze, kontrolni ultrazvučni pregled srca itd. Za oko sedam dana poslije operacije bit ćete otpušteni na kućno liječenje.

Planiraju se kontrolni pregledi, i to prva kontrola unutar sedam dana od otpusta, druga kontrola mjesec dana nakon prve, treća tri mjeseca nakon druge itd. Po potrebi, nadležni doktor može izmijeniti i preporučiti drugi režim kontrolnih pregleda. Prvi kontrolni pregled podrazumijeva pregled kardiologa i pregled hirurga. Pregled kardiologa obuhvaća fizikalni pregled i anamnezu (razgovor s pacijentom), EKG i kontrolu arterijskog tlaka. Ukoliko postoji potreba, bit će urađen novi kontrolni ultrazvučni pregled srca. Vaš kardiolog dat će Vam dalje upute o terapiji, tj. o lijekovima koje morate uzimati do naredne kontrole. Također će Vam predložiti kada da dođete na naredni kontrolni pregled, te koje nalaze krvi treba da donesete.

Kardiohirurg će obaviti bazični fizikalni pregled i pregled hirurških rana i dati savjet o higijensko-dijetetskom režimu vezanom za sanaciju hirurških rezova. Obično je dovoljna jedna kontrola kod kardiohirurga (ona se obavlja na prvoj kontroli poslije otpusta) i, ukoliko je sve uredu sa hirurškim rezovima i rane uredno zarastaju, dalje kontrole kod kardiohirurga nisu potrebne. Ako postoji problem na hirurškoj rani (infekcija, curenje iz rane i sl.), Vaš kardiohirurg će Vam dati preporuku za kontrole u toj kardiohirurškoj ustanovi ili kontrole kod hirurga u nadležnoj zdravstvenoj ustanovi u Vašem mjestu, s pismenim uputstvima za Vas i Vašeg nadležnog doktora (previjanja, lijekovi i drugi vidovi tretmana).

Kontrole kod kardiologa, pak, nastavit ćete kroz duži vremenski period, jer ćete neke lijekove vjerovatno morati koristiti doživotno, bit će potrebno povremeno raditi kontrolne ultrazvučne preglede srca, kontrolne laboratorijske nalaze, korekcije doze i sastava lijekova koje uzimate itd. Po stabiliziranju stanja i nakon prve 2-3 kontrole, Vaš kardiolog će Vam programirati kontrolne preglede najvjerovatnije na 6 mjeseci, ukoliko ne bude potrebe za češćim kontrolama.

Zašto se radi bypass-operacija?

Ako postoje suženja ili začepljenja na koronarnim arterijama koja nije moguće, ili nije uputno tretirati implantacijom jednog ili više stentova, a smatra se da je revaskularizacija (terapijsko prokrvljenje) neophodna, pribjegava se bypass-hirurškoj revaskularizaciji. Bypass (bajpas) je engleski izraz koji znači zaobilaznica, poveznica, premoštenje i sl. Princip bypass-operacije je da se obezbijedi zaobilaženje suženja (ili začepljenja) koronarne arterije pomoću druge krvne žile, tako da krv ima mogućnost dotjecati do srčanog mišića alternativnim putem i bez zapreka. Premosnica je spojena jednim krajem na aortu (ili je direktna grana neke druge obližnje arterije), a drugim krajem spaja se 'nizvodno' od mjesta suženja ili začepljenja. Ako pretpostavimo da suženje ili začepljenje koronarne arterije izgleda kao odron na cesti, kojim je cesta djelimično ili potpuno zakrčena, onda bi premosnica (bypass) odgovarala novoj cesti-zaobilaznici, kojom se bukvalno zaobilazi zakrčenje. Kao što bi se promet zaobilaznicom odvijao normalno i bez zastoja, bez obzira na zakrčenje, tako se i krvi omogući da teče do srca normalno i bez zapreka, samo zaobilaznim putem, bez obzira na zakrčenje srčane arterije.

Postoje dvije osnovne vrste bypass-graftova (premosnica): arterijski i venski. Venske premosnice su manje kvalitetni sprovodni kanali. Da bi se načinili venski bypass-i, uzima se velika vena sa unutrašnje strane noge (tzv. vena saphena magna). Ona se u početku operacije izvadi van i isiječe na segmente. Ovi segmenti izgledaju poput rahlih tankih cjevčica. Jednim krajem prišivaju se na aortu (na njoj je prethodno načinjen mali otvor, da se krv može uliti u venu), a drugim krajem bočno na srčanu arteriju, nizvodno od mjesta zakrčenja. Ovim se formira venska zaobilaznica. To je razlog što pacijenti poslije bypass-operacije, osim ožiljka na koži iznad prsne kosti, imaju i ožiljak na nozi. Venski bypass-graftovi su manje kvalitetni graftovi i podložni su stvaranju suženja ili začepljenja na samom bypass-u. Ovo može uzrokovati anginozne boli poslije bypass-operacije, pa u nekim slučajevima biva neophodno sprovesti kontrolnu koronarografiju, radi procjene stanja bypass-a.

Osim vena, moguće je za bypass uzeti i arteriju. Kao arterija koja se presađuje s neke druge lokacije, najčešće se uzima palčana arterija (arteria radialis) – radijalni bypass graft (graft - presadak). Po istom principu spaja se jednim krajem na aortu, a drugim na srčanu arteriju, niže mjesta zakrčenja. Rezultati po pitanju nastajanja novih suženja na bypass-ima su bolji nego na venskim bypass-ima.

Najkvalitetniji bypass je takozvani LIMA-bypass. LIMA je skraćenica za Left Interior Mammarian Artery (lijeva unutrašnja mamarna arterija). Podjednako kvalitetan je RIMA bypass (Right Interior Mammarian Artery – desna unutrašnja mamarna arterija). LIMA se češće koristi, jer je na lijevoj strani bliže srcu i lakša za spajanje. Ovo je arterija (prisutna, naravno, na obje strane – lijevo i desno) koja se odvaja od potključne arterije (arteria subclavia) i silazi unutrašnjom stranom prednjeg zida prsnog koša. Ova arterija praktično ne obolijeva od ateroskleroze, tj. na njoj se ne razvijaju suženja i začepljenja, za razliku od drugih arterijskih bypass-graftova, a naročito venskih. LIMA bypass graft se gornjim krajem ne izrezuje, već se ostavlja na svom izvorištu – potključnoj arteriji. Donjim krajem ova arterija se odvaja od prsnog mišića i spoji na srčanu arteriju. S obzirom da je ovo najkvalitetniji bypass-graft, on se koristi samo za najvažniju srčanu arteriju – prednju silaznu koronarnu arteriju. Na ostale arterije spajaju se radijalni arterijski ili venski bypass-graftovi. LIMA ili RIMA bypass, ukoliko se tokom hirurške procedure izvede tehnički korektno, ostaje u funkciji najduže od svih bypass-a i ima najbolje dugoročne rezultate. Problemi sa LIMA-bypass graftovima najčeće su posljedica manipulacija ovom izuzetno uskom i osjetljivom arterijom, te se, ukoliko se i jave, manifestiraju skoro odmah nakon operacije. Pošto LIMA arterija opskrbljuje krvlju veliki prsni mišić (musculus pectoralis maior), nakon njenog 'skretanja' na srce, pacijenti prvih mjeseci osjećaju utrnulost u predjelu lijeve dojke, sve dok se za to područje ne razvije alternativna (tzv. kolateralna) cirkulacija. Dakle, utrnulost s lijeve strane prsa poslije bypass-operacije je  sasvim normalna i očekivana pojava.

MID-CAB ili LAST bypass-operacija

Ukoliko pacijent ima suženje ili začepljenje lijeve prednje silazne koronarne arterije (najvažnije srčane arterije), koje nije moguće ili nije bezbijedno tretirati ugradnjom stenta, a revaskularizacija je neophodna, pacijent se usmjerava na MID-CAB operaciju. MID-CAB je engleska skraćenica izraza Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass (minimalno invazivno - minimalno agresivno, direktno koronarno arterijsko premoštenje). Za razliku od klasične bypass-operacije, ovdje se ne otvara prsni koš uzdužnim rezanjem prsne kosti. Izraz 'minimalno invazivan' označava znatno manji hirurški rez, koji se načini na lijevoj strani prsnog koša, ispod dojke, obično u petom lijevom međurebarnom prostoru. Stoga se često za ovaj rez koristi engleska skraćenica LAST (Left Anterior Small Thoracotomy – lijeva prednja mala torakotomija, rez na prsnom košu). Preko ovog otvora ugrađuje se gore opisani LIMA bypass graft na prednju silaznu koronarnu arteriju. Hirurška rana na prsnom košu je znatno manja nego kod klasičnog bypass-a, a nema ni velikog ožiljka na nozi od uzimanja venskih graftova. Time je reducirana učestalost komplikacija reza na prsnoj kosti, kao i reza na nozi. Ova metoda je posebno dobra za pacijente-dijabetičare sa jednožilnom / jednosudovnom koronarnom bolešću na prednjoj silaznoj koronarnoj arteriji, koja nije za tretman ugradnjom stenta. Utrnulost s lijeve strane prsa poslije operacije i ovdje je normalna.

Kada se pacijent usmjerava na bypass-operaciju?

Pacijenti-dijabetičari, zbog izmjena imunog sistema, metabolizma i reakcija organizma, specifično reagiraju na ugradnju stranog tijela. Tako i pri ugradnji stenta ovi pacijenti češće razvijaju nova suženja unutar stentova (tzv. in-stent restenoze). Ovaj nepovoljni efekt daleko je manje izražen ako se tim pacijentima ugradi stent koji otpušta lijek (drug-eluting stent). S druge strane, isti nepovoljni efekt je izraženiji ako se ugrađuju duži stentovi, ili više stentova (više ugrađenog stranog materijala provocira jaču reakciju organizma). Stoga se pokazalo da je za koronarnu bolest u dijabetičara, koja je sa višestrukim suženjima i začepljenjima, bolja prognoza ako se podvrgnu bypass-operaciji, nego ugradnji više stentova.

Suženja glavnog stabla lijeve koronarne arterije iznimno su riskantna za ugradnju stenta, mada se u pojedinim slučajevima i za tu vrstu bolesti može usmjeravati na stent. U pravilu, bezbjednije je za pacijenta u ovom slučaju podvrgnuti se bypass-operaciji.

Difuzna koronarna bolest, tj. izrazito veliki broj suženja na koronarnim arterijama, što bi zahtijevalo ugradnju velikog broja stentova, čak i u pacijenata koji nisu dijabetičari, u nekim slučajevima imaju bolje rezultate sa bypass-operacijom.

Čvrsta totalna začepljenja koronarnih arterija koja nije moguće rekanalizirati ('otvoriti') ugradnjom stenta, ili izrazito visok udio kalcija u suženjima koji ih čini nedilatabilnim (nemogućim za proširenje balonom ili stentom) mogu se tretirati bypass-operacijom.

U pravilu, pacijenti se ne usmjeravaju na bypass-operaciju ukoliko nemaju suženja/začepljenja na prednjoj silaznoj koronarnoj arteriji (najvažnijoj od tri prisutne). Bypass-operacija u ovih pacijenata radi se samo iznimno, ukoliko suženja/začepljenja na drugim arterijama nije moguće (ili nije sigurno) uspješno tretirati na drugi način (stentovima ili lijekovima), te ukoliko pacijent u tim okolnostima ima izuzetno izražene anginozne tegobe.

Da li je bolje ugraditi stentove ili ići na bypass-operaciju?

Za pacijente se akutnim infarktom miokarda najefikasniji način liječenja uopće je ugradnja stenta. Pacijenti sa akutnim infarktom miokarda nigdje u svijetu se ne podvrgavaju rutinskoj bypass-operaciji, zbog opće i lokalne kardijalne nestabilnosti prilikom operacije. Ugradnja stenta u infarktu je prava revolucija u medicini, naročito ako se uzme u obzir da je infarkt najčešći uzrok smrti u razvijenim i zemljama u razvoju i tranziciji (a time i kod nas). Ugradnja stenta u akutnom infarktu značajno smanjuje smrtnost tih pacijenata u odnosu na okolnosti kada se stent ne bi ugradio, već bi se pribjeglo drugim vidovima terapije. Naravno, infarkt je izuzetno teško i po život opasno stanje, tako da se uprkos svim naporima intervencijskog kardiologa, u određenim slučajevima nekim pacijentima život ne može spasiti. Ipak, smrtnost je znatno reducirana (i preko dvostruko manje ljudi umire od infarkta ako se liječe ugradnjom stenta) u odnosu na druge načine zbrinjavanja ovog stanja.

Ugradnja stentova za jednožilnu / jednosudovnu koronarnu bolest odavno je uspostavljena metoda revaskularizacije. U velikom broju slučajeva dvožilne / dvosudovne ili trožilne / trosudovne koronarne bolesti također je moguće ugrađivati stentove. Za pacijente dijabetičare, moguća je ugradnja stenta koji otpušta  lijek (drug-eluting stent), a koji uzrokuje daleko manje novonastalih suženja unutar stenta. I za pacijente koji nisu dijabetičari, a razviju suženja unutar stenta, moguća je ugradnja ovih specijalnih stentova kao osnovni tretman.

Dugogodišnjim velikim istraživanjima pokazalo se da je za pacijente sa izrazito difuznom koronarnom bolešću (veliki broj suženja i začepljenja na srčanim arterijama), naročito uz suženje glavnog stabla lijeve koronarne arterije, bezbjedniji i prognostički bolji način revaskularizacije bypass-operacija. Što se tiče rizika, neposredna smrtnost na operaciji je viša nego pri ugradnji stentova. Također je demonstrirano je da ovakvi pacijenti na bypass-operaciji nešto češće dobiju moždani udar, nego pri ugradnji stentova. S druge strane, poslije ugradnje većeg broja stentova u jednog pacijenta, za očekivati je češću ponovnu revaskularizaciju (stentovima ili bypass-operacijom), nego u ovakvih pacijenata koji su operirani.

Dugoročna prognoza po pitanju očekivanog trajanja života u obje skupine (operirani i stentirani pacijenti) je podjednaka.

Također, na osnovu drugih testova, nije uvijek neophodno stentirati ili podvrgnuti operaciji premoštenja sva suženja ili začepljenja. Specijalnim testiranjima moguće je odrediti rizike i dobiti od ovih procedura, te je nekad bolje određene forme koronarne bolesti tretirati lijekovima.

Ukoliko i nakon bypass-operacije ili nakon ugradnje stentova pacijent ima probleme sa koronarnim arterijama, te je probleme moguće rješavati lijekovima, ugradnjom novih stentova ili novom bypass-operacijom. U slučaju pojave ovih problema, koji se manifestiraju kao angina pectoris, bol u prsima provocirana naporom, gušenje, zamaranje, patološki rezultat ergotesta (ili scintigrafije srca, ili stress-ehokardiografije) pacijent se prvo podvrgava kontrolnoj koronarografiji, a potom se donosi odluka: lijekovi ili stent ili bypass.

Trend danas u svijetu je da se više pacijenata podvrgava ugradnji stentova, nego operacijama, iz razloga što je tehnika i tehnologija proizvodnje i ugradnje stentova danas na izuzetno visokoj razini, a procedura je nemjerljivo komfornija za pacijenta: nema velikih hirurških rezova, niti opće anestezije, pacijent znatno ranije ide kući i ranije se vraća na posao i u svakodnevne aktivnosti. Pri tome se prihvaća i mogućnost novih kontrolnih koronarografija i novih procedura ugradnje stentova, pa i eventualnih bypass-operacija.

Rizici od procedura i Vaš pristanak na zahvat

U otvorenom razgovoru sa Vašim intervencijskim kardiologom nakon urađene koronarografije, bit će donešena definitivna odluka o nastavku tretmana: lijekovima, ugradnjom stentova, ili bypass-operacijom. Nekad će biti neophodna i dodatna konsultacija s kardiohirurgom, naročito ako postoje dileme oko teničkih mogućnosti izvođenja operacije. Važno je da znate da se sve odluke donose u Vašem najboljem interesu, ali i da su stanja na srcu uvijek u većoj ili manjoj mjeri rizična. Dakle, pristajanjem na odgovarajuće procedure (ili njihovim odbijanjem) i sami snosite dio rizika za ishod, kakav god on bio. Ovi rizici će Vam biti potanko objašnjeni i ukoliko pristajete na koronarografiju/ugradnju stentova/bypass-operaciju, potpisat ćete dokument o pristanku na zahvat. Rizk od svih procedura na srcu podrazumijeva potencijalne rizike od lokalnih komplikacija, moždanog udara, srčanog infarkta, neuspjeha procedure, pa i smrtnog ishoda. Najniži je rizik na koronarografiji, veći na ugradnji stentova, a najviši pri operaciji. Posebno su rizični pacijenti sa akutnim infarktom, zbog mogućnosti terminalnog (krajnjeg) srčanog popuštanja i razvoja teških, smrtonosnih aritmija. Rizični su i pacijenti sa jako oslabljenim srčanim mišićem, kao i oni sa težim formama bolesti srčanih zalistaka. Pacijenti u starijoj životnoj dobi također su u većem riziku u odnosu na mlađe, a i dijabetičari u odnosu na nedijabetičare, te žene u odnosu na muškarce. Pri donošenju odluke, Vaš doktor ili tim doktora (konzilij) vodi se Vašim individualnim karakteriskikama i stanjem, kao i kliničkim i statističkim pokazateljima i prognozama zahvata. Pacijentu se uvijek preporučuje tretman za koji se pokazalo da je u datoj situaciji povezan sa najboljom prognozom za izliječenje. To ne znači da manje ili veće komplikacije, pa i one tipa smrtnog ishoda ili invaliditeta, nisu isključene. Pri tome se detaljno objašnjavaju rizici i dobiti od procedure i druge metode liječenja koje su Vam na raspolaganju. Zapamtite da Vas niko ne može nagovoriti na nešto što ne želite i da svaku proceduru možete odbiti i zahtijevati druge metode liječenja, pri čemu će Vam biti objašnjene sve manjkavosti Vašeg izbora tretmana.